Reembolso negado pelo plano de saúde: o que fazer?

De acordo com dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os recordes de reclamações contra planos de saúde tiveram como primeiro e segundo lugar, respectivamente, a não autorização de procedimentos e a negativa de reembolso de despesas médicas, hospitalares e laboratoriais.

Os dados refletem o comportamento das empresas do setor, que desde o final de 2022, por conta de uma decisão do STJ (que não modificou a lei e apenas se aplica ao caso julgado), passaram a fazer exigências e impor condições que não estão previstas no contrato com o consumidor, tampouco nas regras da própria ANS. Condições para pagamento do reembolso, tais como a prova do desembolso, exibição de extratos bancários e relatórios extensos com todo o histórico de saúde do paciente, por exemplo, têm preocupado especialistas.

Em muitos casos, essas negativas decorrem de condutas abusivas adotadas pelos convênios e o consumidor tem de utilizar todos os meios disponíveis para fazer valer seus direitos. É o que explica o advogado, Dr. Osvaldo Simonelli, especialista no assunto.

O advogado lembra que o reembolso é um mecanismo previsto na lei que regula os planos de saúde, através de um sistema definido como “livre escolha de prestadores”.

Quem escolhe um plano deste tipo, que costuma, inclusive, custar mais caro, pode receber o reembolso após utilizar os serviços de qualquer médico, clínica, hospital ou laboratório. No entanto, o valor reembolsado fica limitado a uma tabela estabelecida pela própria operadora. “Se a tabela prevê um valor de R$ 150 e o paciente for a uma consulta de R$ 800, ele vai ter o reembolso limitado ao seu contrato. Ele pode solicitar o reembolso, mas só recebe os R$ 150”, exemplifica o especialista.

Simonelli ressalta que é fundamental o consumidor verificar as condições de reembolso antes de contratar o plano, pois isso fará toda a diferença no futuro. Antes de realizar procedimentos mais complexos e com valores elevados, o paciente também tem o direito de solicitar à operadora uma prévia de reembolso para saber quanto efetivamente será devolvido.

Há casos, no entanto, em que o pedido de reembolso é negado pelo convênio mesmo quando o cliente teria direito a receber o valor. Dr. Osvaldo Simonelli cita os dois motivos mais comuns para que isso aconteça: falta de comprovantes de pagamento e exigências abusivas por parte dos planos.

“Os planos passaram a adotar o entendimento que não há reembolso sem desembolso”, explica o advogado. “Até pouco tempo, o reembolso era feito através da emissão da nota fiscal. Hoje, os planos de saúde estão exigindo extratos bancários e faturas de cartão de crédito para comprovar o efetivo desembolso da despesa. Isso é uma violação da intimidade e do próprio sigilo bancário”, afirma.

Ele também conta que diversos convênios têm solicitado indevidamente uma série de informações médicas para liberar procedimentos. “Alguns planos estão exigindo que o médico preencha um formulário de quatro páginas, com todas as informações de saúde do paciente, para liberar um hemograma. Essa é outra violação. Cabe ao médico que acompanha o paciente avaliar quais exames são necessários para se firmar um diagnóstico preciso”, afirma. Ele lembra, ainda, que essas exigências excessivas também ferem o segredo médico, violam o sigilo profissional e própria LGPD. “Isso não pode ser banalizado como as operadoras têm feito”, analisa.

Caso passe por alguma dessas situações, o consumidor tem o direito de recorrer aos órgãos reguladores e até à Justiça. É importante, no entanto, que o usuário documente todas as tentativas de contato com a operadora, registrando números de protocolos, datas e horários de contato.

Dr. Simonelli aponta que qualquer pessoa pode procurar órgãos como os Conselhos de Medicina e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para denunciar violações de direitos. A agência reguladora pode, inclusive, punir as operadoras caso não justifiquem as recusas de forma técnica.

Se não houver solução satisfatória, o passo seguinte é procurar o Judiciário, tanto para a solicitação do direito ao reembolso, quanto para a possibilidade de eventuais indenizações por danos morais, dependendo da natureza da negativa. “O próprio paciente pode tomar algumas dessas atitudes sozinho, mas é sempre recomendado procurar um advogado especialista na área”, conclui Simonelli.