Operadoras de planos de saúde ignoram a lei e ameaçam consumidores

Ter plano de saúde não significa estar preso à rede credenciada. Você pode escolher onde quer ser atendido e ser reembolsado depois pelo convênio. Direito previsto em lei, mas que as operadoras tentam evitar que os clientes tenham acesso. Usam de mensagens por e-mail com supostos avisos, mas que na verdade são ameaças. Uma tentativa de intimidar os clientes para que usem apenas a rede credenciada.

Os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado explicam que existem duas formas de conseguir reembolso dos planos de saúde. Na primeira opção o paciente paga pelo procedimento que depois é reembolsado pela operadora. “São estabelecidas duas relações jurídicas distintas e autônomas: uma entre o paciente e a clínica particular (contrato de prestação de serviços) e outra entre o paciente e a operadora (contrato de plano privado de assistência à saúde)”, acrescentam.

A segunda opção é quando a clínica ou laboratório oferece auxílio gratuito ao paciente para fazer a intermediação em todo trâmite burocrático de solicitar reembolso das despesas médicas à operadora. Então, nesse caso, o paciente não precisa pagar nada antes da realização do atendimento, pois as clínicas e laboratórios não credenciados, concedendo-lhe um prazo para pagamento, ou permitem que este pagamento ocorra por meio de empréstimo operado por instituição financeira, se assim o paciente preferir. E, o contato com o plano de saúde para o reembolso é feito direto pelo local onde o procedimento foi realizado.

Na escolha desses profissionais não credenciados ao plano, a cobertura financeira das despesas através de reembolso deve ser efetuada pela operadora. Na prática, é um atendimento particular a beneficiários de planos de saúde que tenham contratos com cláusula de acesso à livre escolha de prestadores e que, após a efetiva realização de serviços médicos, de posse de toda documentação comprobatória, inclusive notas fiscais, podem solicitar o reembolso das despesas.

É essa modalidade que é atacada pelas operadoras de planos de saúde. Enviam e-mail aos clientes dizendo que o “reembolso sem desembolso é fraude”. Chegam até a afirmar que quem busca atendimento em clínicas que oferecem esse serviço de reembolso está participando de uma ação criminosa, ou seja, um golpe.

“O modelo de negócio de atendimento em clínicas e laboratórios particulares por meio do direito ao reembolso, se realizado com transparência, não apresenta nenhuma ilegalidade. Eventuais tentativas das operadoras de induzir os beneficiários à busca de estabelecimentos credenciados, ou a utilização de medidas judiciais para tanto, contradizem, na prática, a previsão de livre escolha de prestadores a que os beneficiários têm direito”, rebatem Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.

Os advogados ainda reforçam que “no cenário tratado, não há elementos para se afirmar que o modelo de negócios implica engano ou indução do beneficiário a erro, pois basta que se esclareça acerca da facilidade que lhe é apresentada. Outro aspecto merece ser destacado: se os serviços foram efetivamente prestados, não se está diante da obtenção de vantagem ilícita pelas clínicas e laboratórios particulares, que somente os realizam com a garantia de contraprestação”.

Uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também garante esse direito. Se no contrato firmado com a operadora existe a possibilidade de reembolso, o paciente pode conferir poderes especiais a clínicas e laboratórios particulares para que solicitem o custeio das despesas referentes aos procedimentos concretamente realizados.

Em caso de negativa do reembolso, essas clínicas e laboratórios particulares têm poderes para iniciar um processo administrativo junto à ANS. As operadoras de planos de saúde questionam essa prática e entendem que é prejudicial, mas os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado ressaltam que não existe “qualquer ilegalidade penal e jurídica”.

Será que é “fraude” ou as operadoras mais uma vez estão tentando se esquivar da obrigação legal de reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional de confiança para cuidar de sua saúde, fora da rede credenciada?